医療法人 永寿会  福島病院
TEL: 06-6953-2940

病院マニュアル

医療安全管理指針

1 総則
 1-1 基本理念(基本的考え方)
 1-2 用語の定義
 1-3 組織および体制
2 医療事故防止対策委員会
 2-1 医療事故防止対策委員会の設置
 2-2 委員の構成
 2-3 任務
 2-4 委員会の開催および活動の記録
3 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
 3-1 報告とその目的
 3-2 報告にもとづく情報収集
 3-3 報告内容の検討等
4 安全管理のためのマニュアルの整備
 4-1 安全管理マニュアル
 4-2 安全管理マニュアルの作成と見直し
 4-3 安全管理マニュアル作成の基本的な考ええ方
5 医療安全管理のための研修
 5-1 医療安全管理のための研修の実施
 5-2 医療安全管理のための研修の実施方法
6 事故発生時の対応
 6-1 救命措置の最優先
 6-2 院長への報告など
 6-3 患者・家族・遺族族への説明
7 その他
 7-1 本指針の見直し、改正
 7-2 本指針の閲覧
 7-3 附則



医療安全管理指針


1 総則

1-1 基本理念(基本的考え方)

  医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は、医療の基本となるものであり、職員一人一人が、医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行を徹底することが重要である。医療事故を防止するにあたり「人は誤りを犯す」を前提に『誤り』に対する原因を究明し、その防止対策を立てていくことが極めて重要である。そのため、医療従事者の個人レベルの対策とともに、病院全体の組織的な対策を推進することによって事故を防止し、患者さんが安心して医療を受けられる環境を整備することを目標とする。
  本院においては、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者さんの安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取り組みを行う。

1-2 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
(1)医療事故 医療の過程において患者に発生した望ましくない事象。また、医療提供側の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
(2)本院 医療法人 永寿会 福島病院
(3)職員 本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む
(4)上席者 当該職員の直上で管理的立場にある者
(5)医療安全推進者 医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、病院長の指名により、本院全体の医療安全管理を中心的に担当する者
 

1-3 組織および体制
本院における医療安全対策と患者さんの安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職および組織等を設置する。
(1)医療安全推進者
(2)医療事故防止対策委員会
(3)医療に係る安全確保を目的とした報告
(4)医療に係る安全管理のための研修


2  医療事故防止対策委員会

2-1 医療事故防止対策委員会の設置
 本院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療事故防止対策委員会を設置する。

2-2 委員の構成
(1)医療事故防止対策委員会の構成は、以下のとおりとする。
[1] 副院長(委員会の委員長を務めるものとする)
[2] 医療安全推進者(兼任を可とする)
[3] 事務長 (必要に応じて、適宜変更可)
[4] 看護部総師長 
[5] 看護部師長
[6] 放射線科長 (必要に応じて、適宜変更可)
[7] 薬剤科責任者 (必要に応じて、適宜変更可)
[8] 透析科責任者(必要に応じて、適宜変更可)
[9] 栄養科責任者(必要に応じて、適宜変更可)
[10] 病棟責任者(必要に応じて、適宜変更可)
[11] 理学療法科責任者(必要に応じて、適宜変更可)
(2) 委員会の会議には、必要に応じて病院長が同席する。
(3) 委員の氏名および役職は(院内掲示等の方法により)、公表し、本院の職員および患者等の来院者に告知する。
(4) 委員長が事故にあるときは、事務長がその職務を代行する。

2-3 任務
医療事故防止対策委員会は、主として以下の任務を負う。
(1) 医療事故防止対策委員会の開催および運営
(2) 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知
(3) 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
(4) その他、医療安全の確保に関する事項

2-4 委員会の開催および活動の記録
(1) 委員会は原則として、月1回、定例会を開催するほか、必要に応じて委員長または病院長が招集する。
(2) 医療安全推進者は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、2年間これを保管する。
(3)  委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について、必要に応じて病院長に報告する。 
 
 
3 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

3-1 報告とその目的
 この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、
[1] 本院内における医療事故や、危うュ事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること
[2] これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。
これらの目的を達成するた゚、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。

3-2 報告にもとづく情報収集
(1) 報告すべき事項
 すべての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。
[1]  医療事故
  医療側の過失の有無を問わず、患者さんに望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに上席者へ。
[2] 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者さんに有害な影響を与えたと考えられる事例
  速やかに上席者または医療安全推進者へ
[3] その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
  適宜、上席者または医療安全推進者へ
(2) 報告の方法
[1] 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者さんの救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
[2] 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者さんの医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
[3] 自発的報告がなされるよう報告者名を省略して報告することができる。
 
3-3 報告内容の検討等
(1) 改善策の策定
 医療事故防止対策委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。
(2) 改善策の実施状況の評価
 医療事故防止対策委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、 かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。  
   
3-4 その他
(1)  病院長、医療安全推進者および医療事故防止対策委員会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
(2) 本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。
 

4  安全管理のためのマニュアルの整備

4-1 安全管理マニュアル
安全管理のため、本院において以下のマニュアルを整備する。
(1)医療事故防止マニュアル (転倒・抑制マニュアル 医療事故マニュアル 等)
(2)院内感染対策指針 (感染予防マニュアル 結核マニュアル 等)
(3)医薬品安全使用マニュアル
(4)輸血マニュアル
(5)褥瘡対策マニュアル
(6)その他

4-2 安全管理マニュアルの作成と見直し
(1) 上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
(2) マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
(3) マニュアルは、作成、改変のつど、医療事故防止対策委員会に報告する。

4-3 安全管理マニュアル作成の基本的な考え方
(1) 安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者さんの安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
(2) 安全管理マニュアルの作成、その他、医療の安全、患者さんの安全確保に関する議論においては、 すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。
 
 
5  医療安全管理のための研修

5-1 医療安全管理のための研修の実施
(1) 医療事故防止対策委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね6ヵ月に1回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
(2) 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
(3) 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
(4)  病院長は、本指針[5-1](1)号の定めにかかわらず、本院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
(5) 医療事故防止対策委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し、2年間保管する。
   
5-2 医療安全管理のための研修の実施方法
医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。


6 事故発生時の対応

6-1 救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者さんに望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、本院内の総力を結集して、患者さんの救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
また、本院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

6-2 病院長への報告など
(1) 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者さんの現在の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
(2) 病院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
(3) 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者さんの医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
 
6-3 患者・家族・遺族への説明
(1) 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者さん本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
患者さんが事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
(2)説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者さんの医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
 
 
7 その他

7-1 本指針の見直し、改正
(1)  医療事故防止対策委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
(2) 本指針の改正は、医療事故防止対策委員会の決定により行う。

7-2 本指針の閲覧
本指針は、福島病院ホームページに掲載するとともに、患者さんおよびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全推進者または委員長が対応する。

7-3 附則
平成14年11月 1日から施行する。
平成16年 4月 1日改定
平成17年 4月 1日改定
平成19年 7月 1日改定


戻る

院内感染防止指針

第1  趣旨  
第2 院内感染防止対策に関する基本的考え方  
  1 院内感染発生の予防・防止
2 院内感染発生時の発生源の調査、拡散防止、治療、再発防止
第3 院内感染防止対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本的事項 
  1 院内感染対策委員会
  1)活動
  2)組織
 2 院内感染対策チーム
  1)活動
第4 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項  
第5 感染症の発生状況報告に関する基本方針  
第6 患者さん等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針 
第7 その他院内感染対策推進の為に必要な基本方針 
(附則)   

院内感染防止対策指針


第1 趣旨
  この指針は、福島病院(以下「当院」という。)における院内感染防止対策及び院内感染発生時の対応等において、院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として、下記事項について定めるものである。

第2 院内感染防止対策に関する基本的考え方

院内感染防止対策は
[1]感染の発生予防・防止
[2]感染発生時の発生源の調査、拡散防止、治療
[3]再発防止 
以上の三原則を病院の全ての部門が協力して実施することにより初めて有効となる。その為には、院内感染防止対策委員会が中心となり院内感染対策チームと協力し効果的・組織的な活動をすることが望まれる。

この指針の基本的な考え方は、以下の通りとする。
1 院内感染発生の予防・防止
血液・体液のみならず、患者の喀痰・便・尿などの分泌物・排泄物(湿性生体物質)に接触するときには,感染性があるという考え方(標準予防策=Standard Precautions )に基づき、手洗の励行・手袋・ビニールエプロン・マスク・ゴーグルを着用する。
さらに感染経路別予防策として、空気感染予防策、飛沫感染予防策、接触感染予防の3つがあり標準予防策に追加して実施する。
 
2 院内感染発生時の発生源の調査、拡散防止、治療、再発防止
  院内感染防止対策を効果的に遂行する為には以下、の事柄を実践する。
1) ラウンドによる現場での指導啓蒙及び情報収集
2) 検査室の情報に基づく現場での病院感染疫学調査(サーベイランス)
3) 感染対策のモニタリング
4) 隔離対策及び感染危険物の取り扱いの指導
5) 抗菌薬投与、隔離、消毒及び滅菌物取り扱い方法の提示
6) 効果的な感染対策の提示
7)感染の危険性のある部門の調査
8) 感染症患者さんの移動及び退院に関する助言
9)日常的に実施されている感染対策の評価と改善
10) 新しい医療器具の使用方法の提示とモニタリング
11) 必要物品の供給に関する指導、提言
12) 院内感染防止対策の経済的効果

第3     院内感染防止対策のための委員会
その他当該病院等の組織に関する基本的事項
 
  当院における院内感染防止対策のための管理体制は以下の通りとする。
1 院内感染対策委員会
  院内感染の予防に関する事項を調査審議するために院内感染防止対策委員会を置く。  
  本委員会は、次の事項に掲げる院内感染などの発生防止に関する事項について活動する。
1)活動
[1] 院内感染に関わるマニュアルに沿って実施されているかどうかを監視し点検する。
[2]院内感染発生状況について、サーベイランス組織をつくり発生患者さんの検索、記録、分析及び、 フィードバックなどの業務を推進する。
[3] 滅菌消毒業務、院内の清潔度などについて調査を行う。
[4]起因菌の分離件数・抗菌薬の感受性結果を一年に一度報告を行う。
[5]  月に一度委員会を開催し、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。また運営協議会にて感染対策情報・起因菌の検出状況(MRSAを含む)を提供し、報告を行う。
[6] 院内感染に関わるマニュアルの改訂の必要性が生じた場合には、院内の状況を的確に把握し改編を行う。
[7]  その他、院内感染の発生防止に必要と思われる事項について活動する。
[8] 上記活動を円滑に行うため、院内感染対策実践チームを編成する。
[9] 感染制御ドクターの指導の下、院内感染制御看護師を任命する。 
     
2)組織
  本委員会は次の各号に掲げるメンバーをもって組織する。
[1] 副院長(委員会の委員長も努めるものとする)
[2] 院内感染制御看護師(兼任を可とする)
[3] 事務長(必要に応じて適宜変更可)
[4] 看護部総師長
[5] 看護部師長
[6] 看護部主任(必要に応じて適宜変更可)
[7] 薬剤科責任者(必要に応じて適宜変更可)
[8] 透析科責任者(必要に応じて適宜変更可)
[9] 栄養科責任者(必要に応じて適宜変更可)
[10] 理学療法科責任者(必要に応じて適宜変更可)
[11] 放射線科責任者(必要に応じて適宜変更可)
[12] 臨床検査科責任者(必要に応じて適宜変更可)
※委員会の会議には必要に応じて病院長が同席する

2 院内感染対策チーム
  院内感染対策を統一的な指針のもと実践する目的で、感染予防を担う実戦部隊として各部署から1名づつ参加して院内感染対策チームを発足する。
1)活動
[1] 病院内のラウンドと指導・情報収集 
[2] 院内感染患者さんの把握とサーベイランス
[3] 感染情報の報告
[4] 感染患者さんの治療および処置に関する指導と相談
[5] 滅菌・消毒に関する正しい知識の普及
[6]  医療廃棄物の対策
[7] 針刺し事故の対策
[8] 院内感染防止対策の予算案の検討
[9] 院内感染防止対策マニュアルの作成および改訂
[10]  院内感染防止に関する職員への教育
[11] 院内感染防止に関する研修会の企画・運営
[12] 病院外部への対応(保健所など)

第4 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項
  院内感染防止対策の為の基本的考え方及び具体的方策について、研修を実施する。
  職員に周知徹底を行なうことで個々の職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識向上を図る。
  また研修内容は、病院の実情に即した病院全体に共通する内容で、職種横断的な参加の下で年2回程度、定期的に開催する。研修実施内容(開催日時、出席者、研修項目、研修後の感想等)について記録しておく。
  院外の感染に関する研修・学会等の開催情報を広く告知し、職員の参加を支援する。

第5 感染症の発生状況報告に関する基本方針
  運営・管理者協議会にて感染対策情報・起因菌の検出状況(MRSAを含む)を提供し、書面にて報告を行う。起因菌の分離件数・抗菌薬の感受性結果を一年に一度書面にて報告を行う。
  重大な問題が発生した場合は、臨時で院内感染対策委員会を開催する。また院内での対応が困難な事態が発生した場合や、発生が疑われる場合は、地域の専門家等に相談する体制を確保する。
  
第6 患者さん等に対する当該指針の閲翌ノ関する基本方針
  本指針は各部署で保管し全職員が閲覧できる。
  また、病院ホームページにおいて一般に公開する。

第7 その他院内感染対策推進の為に必要な基本方針
院内感染対策防止マニュアルは各部署に配布、保管する。職員はいつでも閲覧でき、院内感染防止対策マニュアルに基づいて院内感染対策を実施する。
改訂は、院内感染対策チームが院内感染防止対策委員長の許可を得て必要時に実施し院内感染防止対策委員会で報告後、運営・管理者協議会にて報告する。
血液媒介感染予防(曝露後の対応)ガイドラインは院内感染防止対策マニュアルに記載されている。各部署に配布してあり、曝露後の対応について即時に確認することができる。
    
(附則)
「院内感染予防対策委員会管理規定」を平成11年4月1日制定
平成13年4月1日改正
平成15年4月1日改正
平成17年4月1日改正
平成18年4月1日改正
平成19年4月1日改正
平成19年7月1日「院内感染防止対策指針」に改名・改正


戻る